มาตรฐานใหม่ประกันสุขภาพ เข้าใจระบบร่วมจ่าย Co-Payment 30%

Co-payment คืออะไร? เข้าใจเงื่อนไขการร่วมจ่ายก่อนทำประกันสุขภาพตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป

Co-payment หรือ "การร่วมจ่าย" คือการที่ผู้เอาประกันรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลส่วนหนึ่งร่วมกับบริษัทประกัน โดยกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง เช่น 30% หรือ 50%

ประเภทของ Co-payment

1. Co-payment ที่ระบุในกรมธรรม์ตั้งแต่แรก: ผู้เอาประกันที่เลือกแผนประกันแบบนี้จะได้รับส่วนลดค่าเบี้ยประกัน แต่ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาตามสัดส่วนที่กำหนดทุกครั้งตั้งแต่ปีแรก

2. Co-payment ที่กำหนดในการต่ออายุกรมธรรม์: บริษัทประกันอาจกำหนดเงื่อนไข Co-payment ในการต่ออายุกรมธรรม์ตามระเบียบของ คปภ. หากผู้เอาประกันมีอัตราการเคลมเกินเกณฑ์ที่กำหนด โดยเงื่อนไขนี้จะได้รับการพิจารณาใหม่ทุกปี

การเปลี่ยนแปลงประกันสุขภาพ 2568: กฎใหม่ Co-payment ที่ต้องรู้

ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) กำหนดให้กรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ต้องมีเงื่อนไข Co-payment สำหรับผู้เอาประกันที่เคลมค่ารักษาเกินเกณฑ์ โดยไม่มีผลย้อนหลังกับกรมธรรม์ที่ได้รับอนุมัติก่อนหน้า

ใครที่เข้าเงื่อนไข Co-payment?

• กรณีที่ 1: การเคลมสำหรับโรคไม่รุนแรง (Simple Disease) มากกว่า 3 ครั้งต่อปี และมีอัตราการเคลมมากกว่า 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ในปีถัดไป
• กรณีที่ 2: การเคลมสำหรับโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) มากกว่า 3 ครั้งต่อปี และมีอัตราการเคลมมากกว่า 400% ของเบี้ยประกัน จะต้องร่วมจ่าย 30% ในปีถัดไป
• กรณีที่ 3: หากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 ต้องร่วมจ่าย 50% ในปีถัดไป

เงื่อนไขเหล่านี้มีผลกับกรมธรรม์ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป

9 โรคเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) ที่ต้องรู้

Simple Diseases คืออาการเจ็บป่วยไม่รุนแรงที่สามารถรักษาได้โดยไม่ต้องนอนโรงพยาบาล มักเป็นการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ประกอบด้วย:

1. ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน*
2. ไข้หวัดใหญ่*
3. ท้องเสีย*
4. ไข้ไม่ระบุสาเหตุ*
5. ภูมิแพ้*
6. โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน*
7. เวียนศีรษะ
8. ปวดหัว
9. กล้ามเนื้ออักเสบ

*หมายเหตุ: ผู้เอาประกันอายุ 3-5 ปี จะครอบคลุม 6 โรคแรก ส่วนผู้ที่อายุ 6 ปีขึ้นไปครอบคลุมทั้ง 9 โรค

50 โรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่เข้าเงื่อนไข Co-payment

รายการโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ที่เมื่อเกิดการเคลมจะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข Co-payment มีดังนี้:

1. ตาบอด Blindness
2. เนื้องอกในสมอง แบบไม่ใช่มะเร็ง Benign brain tumor
3. โรคหลอดเลือดสมองแตก หรืออุดตัน Major Stroke
4. โรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง และต้องรักษาโดยการผ่าตัด Cerebral Aneurysm Requiring Brain Surgery
5. โรคหลอดเลือดในสมองที่ต้องได้รับการผ่าตัดลอกหลอดเลือดแดงคาโรติด Stroke Requiring Carotid Endarterectomy Surgery
6. โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่ต้องรักษาโดยใช้ขดลวดผ่านสายสวนทางหลอดเลือด Cerebral Aneurysm Treatment by Endovascular Coiling
7. โรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับการรักษาโดยวิธีใส่สายสวนเส้นเลือดแดงบริเวณคอ Stroke Treatment by Carotid Angioplasty and Stent Placement
8. เยื่อหุ้มสมอง และไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย Bacterial meningitis
9. สมองเสื่อม แบบอัลไซเมอร์ Alzheimer's disease
10. สมองอักเสบจากเชื้อไวรัส Viral Encephalitis
11. โรคโลหิตจาง จากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดโลหิต Aplastic Anemia
12. โรคกล้ามเนื้อหัวใจ Cardiomyopathy
13. โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ Other serious Coronary Artery Diseases
14. โรคมะเร็งระยะลุกลาม Invasive Cancer
15. โรคมะเร็งระยะไม่ลุกลาม Non-invasive cancer / Carcinoma in Situ
16. ตับวาย Chronic Liver Disease / End-stage Liver disease / Liver failure
17. โรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน ที่รักษาด้วยการสวนหลอดเลือดหัวใจ Coronary Artery Disease requiring Angioplasty
18. โรคปอดระยะสุดท้าย, โรคหลอดลมปอดอุดกั้นเรื้อรังขั้นรุนแรง End-stage Lung disease / Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease
19. การผ่าตัดเส้นเลือดกล้ามเนื้อหัวใจ Coronary Artery By-pass Surgery
20. การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่ เอออร์ต้า Surgery to Aorta
21. โรคแรงดันในหลอดเลือดแดงปอดสูงแบบปฐมภูมิ Primary Pulmonary Arterial Hypertension
22. กล้ามเนื้อหัวใจตายแบบเฉียบพลัน จากการขาดเลือด Acute Heart Attack
23. ผ่าตัดลิ้นหัวใจ โดยวิธีการเปิดหัวใจ Open Heart Surgery for the Heart Valve
24. ไตวายเรื้อรัง Chronic Kidney Failure
25. ภาวะโคม่า Coma
26. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ หรือปลูกถ่ายไขกระดูก Major Organs Transplantation or Bone Marrow Transplantation
27. ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง Total and permanent disability – TPD
28. อัมพาตของกล้ามเนื้อแขนหรือขา Paralysis
29. การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ Loss of independent living
30. โรคพาร์กินสัน Parkinson's Disease
31. โรคของเซลล์ประสาทควบคุมการเคลื่อนไหว Motor Neuron Disease
32. การสูญเสียการได้ยิน Loss of Hearing
33. การสูญเสียความสามารถในการพูด Loss of speech
34. โรคไวรัสตับอักเสบขั้นรุนแรง Fulminant Viral Hepatitis
35. ภาวะตับอ่อนอักเสบ เรื้อรังและกลับเป็นซ้ำ Chronic Relapsing Pancreatitis
36. ไตอักเสบลูปูส จากโรคซิสเต็มมิค ลูปูส อิริเธมา โตซูส Lupus Nephritis from Systemic Lupus Erythematosus
37. โรคถุงน้ำในไต Medullary Cystic Disease
38. ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ ชนิดรุนแรง Severe Rheumatoid Arthritis
39. แผลไหม้ฉกรรจ์ Major burn
40. โรคกล้ามเนื้อเสื่อม Muscular Dystrophy
41. การฉีกขาดของรากประสาทต้นแขน Multiple root avulsions of Brachial Plexus
42. โรคโปลิโอ Poliomyelitis
43. การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง Major Head Trauma
44. โรคลำไส้อักเสบเป็นแผลขั้นรุนแรง Severe Ulcerative Colitis or Crohn's Disease
45. ภาวะอะแพลลิก Apallic Syndrome หรือ Vegetative State
46. โรคระบบประสาทมัลติเพิล สะเคลอโรสิส Multiple Sclerosis
47. โรคเนื้อเยื่อพังผืดอักเสบติดเชื้อ และเป็นเนื้อตาย Necrotizing Fasciitis and Gangrene
48. การผ่าตัดกระดูกสันหลังคดที่ไม่ทราบสาเหตุ Surgery for Idiopathic Scoliosis
49. โรคหนังแข็งชนิดลุกลาม Progressive Scleroderma or Diffuse systemic sclerosis/scleroderma
50. โรคเท้าช้าง Elephantiasis

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับ Co-payment

1. เงื่อนไข Co-payment มีผลทั้ง IPD และ OPD หรือไม่? ใช้เฉพาะกับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น
2. จะทราบได้อย่างไรว่าเข้าเงื่อนไข Co-payment? บริษัทประกันจะแจ้งล่วงหน้าก่อนครบชำระเบี้ยไม่น้อยกว่า 30 วัน
3. หากการเคลมลดลงและไม่เข้าเงื่อนไข จะยกเลิก Co-payment หรือไม่? บริษัทประกันจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ หากการเคลมไม่เกินเกณฑ์ จะยกเลิกเงื่อนไขในปีถัดไป
4. การเข้าเงื่อนไข Co-payment เป็นตลอดไปหรือแค่ปีเดียว? เงื่อนไขจะปรับเปลี่ยนตามอัตราการเคลม โดยพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์
5. Co-payment มีผลต่อประกันสุขภาพกลุ่มหรือไม่? ปัจจุบันประกันสุขภาพกลุ่มยังไม่มีเงื่อนไข Co-payment
6. Co-payment กับ Deductible ต่างกันอย่างไร? Co-payment คือการร่วมจ่ายตามเปอร์เซ็นต์ ส่วน Deductible คือผู้เอาประกันรับผิดชอบค่ารักษาส่วนแรกตามจำนวนที่ระบุไว้
7. ค่า Co-payment สามารถลดหย่อนภาษีได้หรือไม่? ค่า Co-payment ไม่สามารถนำมาลดหย่อนภาษีได้ แต่เบี้ยประกันสามารถใช้สิทธิ์ลดหย่อนภาษีได้ตามเงื่อนไขที่กรมสรรพากรกำหนด

สรุป

Co-payment เป็นเงื่อนไขสำคัญที่ผู้เอาประกันต้องเข้าใจก่อนเลือกซื้อประกันสุขภาพปี 2568 โดยเฉพาะหลังการเปลี่ยนแปลงกฎใหม่ การมี Co-payment ไม่ได้หมายความว่าประกันสุขภาพจะไม่คุ้มค่า แต่เป็นกลไกที่ช่วยควบคุมอัตราการเคลมและรักษาเบี้ยประกันให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม

ก่อนตัดสินใจเลือกแผนประกันสุขภาพ ควรศึกษารายละเอียดกรมธรรม์อย่างรอบคอบและเปรียบเทียบความคุ้มครองให้เหมาะกับไลฟ์สไตล์ของคุณ หากไม่แน่ใจ ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อให้ได้รับความคุ้มครองที่ตอบโจทย์และคุ้มค่าที่สุดในระยะยาว

บทความที่น่าสนใจ by News Daily TH
✪ จริงๆ แล้วคนจีนกินเจเยอะไหม? แล้วกินเจเป็นความเชื่อมาจากไหน?

✪ สมภารไม่กินไก่วัด เหตุผลที่หัวหน้าไม่ควรมีความสัมพันธ์ลึกซึ้งกับลูกน้อง

✪ จากบ้านเมืองที่เคยสงบสุข ผู้อพยพในยุโรปเริ่มก่อปัญหา มุมมองด้านสุขภาพและสิทธิมนุษยชน

หากอ่านแล้วบทความมีประโยชน์ กดโหวต ⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️ ให้ด้วยนะคะ